-La otitis media aguda se define como la inflamación del oído medio. Se trata de un cuadro de inicio agudo,
acompañado de uno o más de los siguientes síntomas: otalgia, fiebre, irritabilidad, vómito, otorrea.
Acompañado de una exploración anormal de la membrana timpánica a la otoscopia como opacidad,
eritema, disminución de la movilidad de la membrana timpánica, abombamiento de la membrana
timpánica, derrame de oído medio.
- El pico de la edad de presentación de la otitis media se encuentra entre los seis y 18 meses de edad.
- La etiología bacteriana predomina, siendo el germen más frecuentemente aislado Streptococcus pneumoniae, seguido de Haemophilus influenzae, y Moraxella catarrhalis. Juntos ocupan cerca de 95% de la etiología bacteriana de otitis media aguda.
- CX Los niños con otitis media pueden tener síntomas inespecíficos como fiebre, irritabilidad, cefalea, anorexia, vómito y diarrea. Puede haber síntomas de infección viral de vías respiratorias como tos, rinorrea antes de que ocurra la infección del oído. Dentro de los síntomas específicos de otitis media, la otalgia es el más común referido por los pacientes, en lactantes el síntoma puede ser sugerido porque se llevan constantemente la mano al oído y están excesivamente irritables. La otorrea puede provenir del oído medio con una membrana timpánica recientemente perforada. Inmediatamente después habrá un alivio del dolor y puede disminuir la fiebre.
- DX Color: normalmente la membrana timpánica tiene color aperlado, y es translúcida. La presencia de unaPosición: normalmente la membrana timpánica es ligeramente convexa; en la otitis media agudaMovilidad: durante el examen a la otoneumatoscopia la membrana timpánica puede tener movilidadIntegridad: se debe buscar la presencia de perforación timpánica.
1.
membrana pálida, o hiperémica puede indicar otitis media.
2.
usualmente se encontrará abombada.
3.
disminuida al aplicar presión positiva y negativa durante el examen.
4.
- TX: S. pneumoniae aislado de vías respiratorias, aproximadamenteS. pneumoniae resistente a penicilinaH. influenzae y M. catarrhalis productoras de betalactamasa. También se deberá administrar amoxicilina más clavulanato en los casos de falla a tratamiento con persistencia de la sintomatología por más de 72 h. El periodo de tratamiento deberá ser de 10 días.
El tratamiento de elección para la otitis media aguda es la amoxicilina, la dosis
debe ser de 80 a 90 mg/kg/día, esto porque se ha documentado una alta
resistencia de
30% no son susceptibles a penicilina (de 15 a 50%), siendo 50% de éstos
altamente resistentes a penicilina, por lo que a dosis normales de amoxicilina de
40 a 50 mg/kg/día no se alcanza la concentración mínima inhibitoria para las
cepas no susceptibles a penicilina, con dosis de 80 a 90 mg/kg/día más de 80% de los niños con otitis
media aguda responderá a tratamiento. Los factores de riesgo para
son niños que acuden a guardería, haber recibido tratamiento antibiótico hace menos de 30 días y los
menores de dos años de edad. Para el caso de otitis media se define como enfermedad grave a aquella que se presenta con otalgia de moderada a grave y presencia de fiebre mayor a 39 ºC. En los casos que no hay enfermedad grave se debe iniciar tratamiento con amoxicilina a dosis de 80 a 90 mg/kg/día, en los de enfermedad grave (otalgia de moderada a grave y presencia de fiebre mayor a 39 ºC) iniciar amoxicilina más clavulanato a dosis de 90 mg/kg/día y 6.4 mg/kg/ día respectivamente, dividida en dos dosis, lo cual cubre adecuadamente a
SINUSITIS
DEFINICIÓN
El término sinusitis se define como la inflamación de los senos paranasales, tal inflamación puede ser de
etiología bacteriana, viral o alérgica. De acuerdo al tiempo de evolución la podemos clasificar en sinusitis
aguda aquella que tiene un tiempo de duración menor a 30 días, sinusitis subaguda, de 30 a 90 días y
sinusitis crónica con duración mayor a 90 días.
ETIOLOGÍA
Los senos etmoidal y maxilar están presentes al nacimiento, el seno frontal se
forma a la edad promedio de seis años, pudiendo variar desde los tres a los
nueve años. El seno etmoidal es el único que se encuentra significativamente
desarrollado al nacimiento, el seno maxilar es apenas apreciado
radiográficamente a la edad de seis meses. Dentro de la etiología bacteriana de
la sinusitis encontramos
de 15 a 20%,
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico incluye sintomatología de vías aéreas persistente por más de siete a 10 días o grave. La
mayoría de los cuadros de vías aéreas resolverá espontáneamente en un plazo menor de 10 días, cuando
estos síntomas persisten por mas de 10 días se debe sospechar sinusitis.
Los principales síntomas son descarga nasal de cualquier característica y tos, otros síntomas presentes
son congestión nasal, cefalea, irritabilidad, fiebre, halitosis; la cefalea y dolor facial son síntomas pocos
frecuentes. Los síntomas de infección grave incluyen descarga nasal purulenta, fiebre de alto grado (> 39
ºC).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de sinusitis está basado principalmente en clínica.
Los estudios de imagen no son necesarios para confirmar el diagnóstico en niños menores de seis años.
Los estudios de imagen están indicados únicamente en la evaluación de complicaciones. Los hallazgos
radiográficos incluyen opacificación difusa, engrosamiento de la mucosa de al menos 4 mm o presencia de
niveles hidroaéreos.
TRATAMIENTO
Existen factores de riesgo para cursar con sinusitis causada por gérmenes resistentes a penicilinas, como:
a) Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 90 días.
b) Acudir a guardería.
c) Niños menores de dos años.
En pacientes que no acuden a guardería, y tienen síntomas leves se puede iniciar tratamiento con
amoxicilina a dosis convencionales de 45 mg/kg/día o dosis altas de 90 mg/kg/día, la mayoría de los
pacientes presentará mejoría de los síntomas en 48 a 72 h.
Si el paciente no mejora después de 72 h de tratamiento, acude a guardería, ha recibido terapia antibiótica
en los últimos 90 días, se debe iniciar tratamiento con la combinación de amoxicilina más clavulanato,
dosis de 90 mg/kg/día y 6.4 mg/kg/día, respectivamente.
Si el paciente es alérgico a la amoxicilina siempre y cuando esta reacción alérgica no sea tipo 1, se puede
utilizar cefuroxima a dosis de 30 mg/kg/día en dos dosis. En casos de reacción alérgica tipo 1 usar
claritromicina a 15 mg/kg/día en dos dosis o clindamicina a dosis de 30 a 40 mg/kg/día.
El tiempo de administración debe ser al menos de 10 días, y se recomienda administrar hasta siete días
después de desaparecer los síntomas.
FARINGITIS AGUDA
INTRODUCCIÓN
La faringitis es una inflamación de las membranas mucosas de la faringe y tejidos circundantes y
representa una de las causas más frecuentes de visita al médico por parte de la población pediátrica.
Entre los agentes etiológicos se encuentran virus y bacterias.
Por otra parte, la principal causa
de faringitis de etiología bacteriana es la infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A. El
diagnóstico principalmente se debe dirigir a la detección de aquellos pacientes con infección viral, los
cuales no se beneficiarán del tratamiento con antibióticos, de aquellos pacientes con infección
estreptocócica, en los que la terapia antibiótica se encuentra indicada.
ETIOLOGÍA
Como se mencionó previamente, los virus son la causa más común de faringitis aguda en niños. Los virus
respiratorios, como los de la influenza, parainfluenza, rinovirus, coronavirus, adenovirus y sincitial
respiratorio, son los agentes más frecuentes de faringitis aguda. Es importante mencionar como causa de
faringitis al virus de Epstein-Barr, el cual se acompaña de datos de mononucleosis infecciosa, tales como
esplenomegalia y linfadenopatías generalizadas.
- CX: La faringitis estreptocócica suele manifestarse de forma rápida y cursa con dolor de garganta y fiebre, aunque también son frecuentes la cefalea y los síntomas digestivos. La faringe aparece enrojecida y las amígdalas se hipertrofian y aparecen revestidas por un exudado amarillento sanguinolento.
Pueden producirse petequias o lesiones en forma de “donut” en el paladar blando y la parte posterior de la faringe, y la úvula aparece enrojecida, tumefacta y moteada. Los ganglios cervicales anteriores están aumentados e tamaño y duelen, algunos pacientes muestran los estigmas adicionales de la escarlatina, como palidez perioral lengua en fresa y un exantema rojo finalmente papuloso, que recuerda al tacto, al papel de lija y se parece a una quemadura solar con carne de gallina.
El inicio de una faringitis viral puede ser más gradual y entre los síntomas se destacan la rinorrea, la tos y la diarrea. La faringitis por adenovirus puede cursar con una conjuntivitis concomitante y con fiebre. La faringitis por virus coxsackie puede producir vesículas pequeñas de 1-2 mm y grisáceas, y ulceras en sacabocados en la parte posterior de la faringe (herpangina) o nódulos blanco-amarillentos pequeños de 3 a 6 mm en la misma zona, lo que se llama faringitis linfonodular aguda.
Pueden producirse petequias o lesiones en forma de “donut” en el paladar blando y la parte posterior de la faringe, y la úvula aparece enrojecida, tumefacta y moteada. Los ganglios cervicales anteriores están aumentados e tamaño y duelen, algunos pacientes muestran los estigmas adicionales de la escarlatina, como palidez perioral lengua en fresa y un exantema rojo finalmente papuloso, que recuerda al tacto, al papel de lija y se parece a una quemadura solar con carne de gallina.
El inicio de una faringitis viral puede ser más gradual y entre los síntomas se destacan la rinorrea, la tos y la diarrea. La faringitis por adenovirus puede cursar con una conjuntivitis concomitante y con fiebre. La faringitis por virus coxsackie puede producir vesículas pequeñas de 1-2 mm y grisáceas, y ulceras en sacabocados en la parte posterior de la faringe (herpangina) o nódulos blanco-amarillentos pequeños de 3 a 6 mm en la misma zona, lo que se llama faringitis linfonodular aguda.
-DX:
Se deberá evaluar el cuadro clínico, así como otras características epidemiológicas para distinguir los
cuadros virales de los estreptocócicos (p. ej., historia de exposición a personas infectadas con
estreptococo beta hemolítico del grupo A, o una prevalencia elevada de este microorganismo en la
comunidad). Si las características clínicas y epidemiológicas no orientan hacia la etiología bacteriana, no
se requerirán otros estudios diagnósticos.
- TX:
Antibióticos Dosificación Duración
Penicilina V (vía oral)* Niños: 250 mg dos o tres veces al día 10 días
Adolescentes: 250 mg tres o cuatro veces al día; o
500 mg dos veces al día 10 días
Penicilina G benzatínica
(intramuscular) Pacientes
única
Pacientes < 27 kg: 600 000 unidades Dosis única Dosis
única
Esquemas para pacientes alérgicos
a la aspirina
Complicaciones supurativas
Las complicaciones supurativas son el resultado de la extensión de la infección del estreptococo hacia
estructuras adyacentes. Entre este grupo de complicaciones se encuentra el absceso periamigdalino,
absceso retrofaríngeo, linfadenitis cervical, sinusitis, otitis media y mastoiditis. Estas complicaciones han
disminuido desde la introducción de la terapia con antibióticos.
Complicaciones no supurativas
Las complicaciones no supurativas incluyen a la fiebre reumática, glomerulonefritis aguda
posestreptocócica y la artritis reactiva posestreptocócica. Los episodios de fiebre reumática se manifiestan
después de un episodio de infección faríngea por estreptococo beta hemolítico del grupo A (generalmente
después de dos a cuatro semanas); sin embargo, no se presenta posterior a infección cutánea por el
mismo organismo. Esta complicación se puede evitar con el tratamiento antibiótico oportuno en caso de
faringitis estreptocócica (en los primeros nueve días). La glomerulonefritis posestreptocócica puede ocurrir
tanto después de un cuadro faríngeo como de una infección cutánea por estreptococo beta hemolítico del
grupo A. En el caso de la glomerulonefritis el periodo de latencia es de 10 días.
EPIGLOTITIS
INTRODUCCIÓN
La epiglotitis es una infección e inflamación aguda de la epiglotis y tejidos circundantes, y representa una H. influenzae tipo B. Los agentes causales más frecuentes son el estreptococo beta hemolítico delS. pneumoniae, Klebsiella, Pseudomonas y Candida.
urgencia médica. La incidencia más alta se encuentra en los niños entre dos y ocho años de edad. Se ha
observado una disminución considerable en el número de casos debido a la introducción de la vacuna
contra
grupo A,
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas prodrómicos clásicos se presentan entre 6 y 24 h previas al desarrollo completo del cuadro
clínico. El cuadro clásico se caracteriza por fiebre elevada (por ejemplo, 40 °C), irritabilidad, obstrucción de
la vía aérea, ansiedad marcada y alteración del estado general. El paciente suele adquirir una posición
sentada con una ligera inclinación hacia adelante. Conforme se establece el edema de los tejidos
supraglóticos, el paciente pierde la capacidad de tragar saliva, por lo que es frecuente que se presente
babeando. Cuando se manifiesta la epiglotitis en pacientes que pueden hablar, éstos lo hacen en la
característica forma de “papa caliente”. Entre las complicaciones se encuentra la migración de la infección
a otras partes del cuerpo. Especialmente los pacientes que no han sido vacunados contra
H. infuenzae tipo B pueden desarrollar meningitis, choque séptico, celulitis y artritis séptica. Otras complicaciones se
relacionan con la obstrucción de la vía aérea, tales como insuficiencia respiratoria, neumonía y edema.
DIAGNÓSTICO
Una vez que se ha estabilizado al paciente se deberán tomar cultivos y establecer sensibilidades
antibióticas de sangre y de la región supraglótica. Se debe tener cuidado al visualizar la orofaringe, ya que
la excesiva manipulación de esta zona puede desencadenar una completa obstrucción de la vía aérea.
Cuando se visualiza la región epiglótica (preferentemente en un quirófano), ésta se presenta eritematosa
protruyendo en la base de la lengua. Las radiografías tienen la función de descartar otras patologías como
croup, absceso retrofaríngeo, cuerpo extraño. El clásico signo radiográfico es el de la “huella digital”, el
cual indica una epiglotitis aumentada en grosor y redonda (presente en 20% de los casos).
TRATAMIENTO
Se deberán evitar procedimientos que provoquen ansiedad en el paciente, ya que esto puede
desencadenar la obstrucción completa de la vía aérea (toma de muestras, visualización de la orofaringe),
y se permitirá que éste adquiera la posición más cómoda. En caso de compromiso intenso de la vía aérea
se procederá a intubar al paciente (utilizar tubo endotraqueal de un diámetro menor al usual); sin embargo
en algunos casos la intubación puede ser difícil y se deberá realizar un acceso quirúrgico.
Después de asegurar la vía aérea se iniciarán antibióticos de amplio espectro, tales como cefalosporinas
de segunda o tercera generación (ceftriaxona 100 mg/kg/día intravenosamente; cefotaxima 200 mg/kg/día
en cuatro dosis; ampicilina/sulbactam, 450 mg/kg/día en cuatro dosis); posteriormente se modificará el
esquema según los antibiogramas.
CRUP VIRAL
INTRODUCCIÓN
El crup viral, o laringotraqueobronquitis, es la causa infecciosa más común de
obstrucción de la vía aérea en niños. El grupo más frecuentemente afectado se encuentra entre los seis meses y cuatro años de edad. La mayoría de los casos
se presenta en otoño e invierno. El principal agente etiológico es el virus de la
parainfluenza tipo I; sin embargo, entre otros organismos están el virus de la
parainfluenza tipos II y III, Mycoplasma pneumoniae, virus sincitial respiratorio,
virus de la influenza y adenovirus.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas prodrómicos se presentan durante uno o dos días, y consisten en tos, rinorrea y congestión
nasal. La característica más común es la tos con sonido de ladrido o de foca. En casos de compromiso
respiratorio es posible que el paciente desarrolle estridor inspiratorio (en algunos casos inspiratorio y
espiratorio), aleteo nasal, retracciones intercostales y supraesternales, taquipnea e hipoxia. Los pacientes
prefieren mantenerse erectos y evitan la posición supina.
Entre las principales complicaciones se encuentran la neumonía y la obstrucción completa de la vía aérea.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en las características descritas previamente. Las radiografías sólo pueden
descartar otros cuadros como la epiglotitis, absceso retrofaríngeo, anomalías congénitas, cuerpo extraño o
hemangiomas. En algunas situaciones se puede observar un estrechamiento característico del espacio
subglótico (signo en punta de lápiz) en la radiografía de cuello.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe dirigirse al mantenimiento de la permeabilidad de la vía
aérea mediante la administración de oxígeno humidificado, y en algunos casos,
combinado con helio; en pacientes que no respondan a estas medidas se puede
utilizar epinefrina nebulizada, corticosteroides, helio, intubación endotraqueal
(utilizar tubos con diámetro menor al usual) y ventilación. La administración de
oxígeno humidificado pretende desinflamar la mucosa, disminuyendo la tos
secundaria a la irritación de la mucosa. Los estudios actuales no han demostrado una verdadera
efectividad de este tratamiento; sin embargo, debido a que la terapia no es dañina, esta práctica es
abundantemente utilizada, en particular durante el periodo de observación después de la administración
de epinefrina racémica.
Los glucocorticoides han mostrado ser eficaces en el caso de pacientes con crup moderado a intenso. Se
puede administrar dexametasona intramuscular en una dosis de 0.6 mg/kg.
La base del tratamiento de los pacientes con crup moderado a intenso es la administración de epinefrina
racémica nebulizada, la cual tiene como objetivo la reducción de la necesidad de intubación. La dosis
administrada usual es de 0.25 a 0.5 mL en 3 mL de solución salina.
LARINGOTRAQUEITIS
CUADRO CLÍNICO
Las características clínicas más importantes de esta enfermedad son la presencia de un intenso edema
subglótico y secreciones espesas de tipo mucopurulento. Es común que esta entidad se confunda con la
epiglotitis y el crup viral. La enfermedad se presenta con síntomas prodrómicos tales como fiebre de baja
intensidad, tos y estridor (de manera similar a los pacientes con crup viral); sin embargo, súbitamente se
presenta fiebre, dificultad respiratoria y ataque al estado general. A diferencia de los pacientes con
epiglotitis, los niños con laringotraqueitis presentan tos, pueden permanecer en la posición supina, y no
babean.
DIAGNÓSTICO
Los estudios radiográficos no son concluyentes o ayudan en el diagnóstico debido a que se presentan sin
anormalidades. En algunos casos la radiografía anteroposterior de la región cervical puede mostrar
similitud con la de los pacientes con crup viral respecto al estrechamiento del espacio subglótico (imagen
en punta de lápiz). En la biometría hemática se puede encontrar leucocitosis marcada, sin embargo este
hallazgo no es consistente.
Los cultivos sanguíneos suelen ser negativos.
El diagnóstico de certeza se puede realizar mediante la visualización de las estructuras supraglóticas las
cuales muestran un abundante edema subglótico, y abundantes secreciones purulentas (realizar cultivo y
tinción de Gram de estas secreciones).
Entre las complicaciones de este cuadro se encuentra la insuficiencia respiratoria, obstrucción total de la
vía aérea, neumotórax, formación de seudomembranas, y síndrome de choque tóxico.
TRATAMIENTO
Se recomienda tratar estos pacientes en una sala quirúrgica para realizar el diagnóstico endoscópico e
intubación y aspiración de las secreciones con administración de oxígeno humidificado. En algunos casos
se requerirá realizar una intubación de emergencia (utilizar un tubo de menor diámetro del usual). Si la
intubación no se pueda lograr se requerirá de una cricotirotomía y, en algunos casos, traqueotomía. Se
mantendrá al paciente intubado hasta que éste se presente afebril (tres a siete días), y se administrará
una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona 50 mg/kg/día), y dependiendo de la microbiología
local, se adicionará vancomicina.
